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Aviso de Sinistro

Dados do Reclamante Nome:
Email:
Telefone:
Marca / Tipo:
Ano:
Placa:
Cor:
CPF / CNPJ:
Nome de quem dirigia o veículo:
Endereço:
Nº da apólice / item:
Idade:
Nº da Habilitação:
Nº do Chassi:
Data validade exame:
Grau de Parentesco do motorista com o segurado:

Dados do Acidente Data:
Hora:
Local (Rua, estrada, em frente ao nº/ km):
Cidade/Estado:
Velocidadade imediatamente antes do acidente:
km/h Seu veículo estava na mão?
SimNão Na preferencial?
SimNão Quantas pessoas estavam no veículo incluindo o motorista?
Houve registro?
SimNão Qual o distrito ou viatura?
Nº do registro ou cartão
Data
Descreva com suas próprias palavras, como ocorreu o sinistro.
Seu veículo estava sendo usado para:
Fins particulares do segurado
Conduzir passageiros que tinham a pagar.
Transportes de mercadorias.
Rebocar outro veículo.

Local onde se encontra o veículo para vistoria Oficina
Endereço
Telefone
Reboque
SimNão

DADOS DO CAUSADOR DO ACIDENTE Nome do causador
Telefone
Marca/tipo do veículo
Ano
Cor
Placa
O causador admitiu a própia culpa?
SimNão Indique a companhia e o nº da apólice de seguro do causador

Testemunhas Nome
Endereço/telefone
Ocupante do veículo?
SimNão Nome
Endereço/telefone
Ocupante do veículo?
SimNão

DANOS CAUSADOS A PESSOAS Nome e/ou indicações sobre o culpado
Onde?
As vítimas receberam socorro?
SimNão Foi o acidente devido a imprudência da(s) vítima(s)?
SimNão

DÊ O NOME DAS VÍTIMAS Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome

DANOS MATERIAIS CAUSADOS A TERCEIROS Nome
Email
Endereço
Telefone
Marca/Tipo
Ano
Cor
Danos do veículo
Outro tipo de dano material (muro, poste, etc.)
Caso haja mais de um terceiro (mesmas informações)

Tel.: (21) 3849 7750 Fax: (21) 3849 7777
Rua Visconde de Inhaúma, 58 Grupo 901 Centro
Rio de Janeiro RJ Cep 20091-007